3月になりました。2月は29日までしかなかったので、月末書類の作成に忙しい思いをされたのではないでしょうか？ らふえる訪問看護ステーションでも、月末書類作成の時間は少なかったのですが、それほど慌ただしい思いもせず、職員の超過勤務も発生しませんでした。
これも、Smart Nurse Stationで書類作成の効率化を図ったお陰です。今日は訪問看護報告書作成のお話をしましょう。
らふえる訪看でもかつての訪問看護報告書は、時間と労力をかけた割には、何を言っているのかわからない文章でつづられていることが多く、その難解で感情移入も混じる文章を点検する作業はとても大変でした。どうせ、主治医は読んでないよね・・・と、点検作業も手を抜きがちとなっていました。
けれども訪問看護報告書は、私たちの実践を記述するもので、相手が読むかどうかに関わりなく、きちんと作成しなければならないものだと思います。
Smart Nurse Stationは、訪問看護活動をPDCAサイクル（看護過程）で展開し、各段階で入力された情報の転記により、報告書類が作成されるという構造になっています。つまり、質の高い実践をしていれば、報告書類にそれが反映されるのです。
基本的に報告は、問題リストの各問題について、目標と達成状況という3つの要素で構成されます。これは「訪問看護報告書」「毎月の看護・リハビリの概要」「情報提供書」など報告書関連各書類のフォーマットに転記されるので、この3要素が「看護・リハビリ過程展開」に日ごろから入力されていれば、月末に慌てなくても書類が作成されます。
出来上がった報告書類の点検ポイントは
- 3要素が矛盾なく関連性をもっているか（目標が問題の解決目標となり、その達成状況が示されているかなど）。
- 3要素の中に、先月と比較した当月の利用者の変化が反映されているか（問題リストの変更、目標の変更など）。
- 利用者の尊厳に配慮した表現になっているか（利用者も読むという理由だけでなく、活動全体に利用者中心という概念が定着する）。
- 看護だけがわかるような用語を用いず、利用者や多職種が理解できる表現になっているか（地域・多職種連携において看護がリーダーシップをとるためにも必要）。
従来のように長い文章を作成する必要もなく、点検も3要素をみればいいので効率的です。また上記4点で修正すべき箇所があれば、PDCAを逆にたどって修正するので、訪問看護活動全体の整合性がとれてきます。整合性がとれるということは、チームで看護を行う上で重要なことで、皆が同じ視線で統一された技術提供ができるようになる。つまり看護の質が上がるということです。
